医疗保险基金主要用于人民群众的医疗救治和救治生命，其规范、合理使用关系到参保人员的重要利益。然而，一些人出于谋取利益或许诺小恩小惠的思想，实施保险诈骗行为，不仅损害了全体参保人的利益，破坏了医疗保险制度的公平性和可持续性，而且涉嫌违法违规。国家医保局近日公布两起个人维权医保基金典型案例；此前，最高人民法院公布了4起个人医疗保险诈骗刑事案件，引发社会广泛关注。与定点医疗机构、定点药店有组织的诈骗往往损失数百万元不同，个人诈骗医保资金的金额通常不大。国家报国家医保局在通知中提醒，医保基金是人的治病救人，其规范合理使用关系到参保人员的重要利益。个人侵害医保基金典型案件的曝光，体现了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心。有很多类型的人对保险提出异议，利用保险可能是非法的。个人捍卫医保基金。有些人是故意这样做的，而另一些人则是为了帮助别人。他们认为这是一件小事。无论从哪个起点，都可以走合法的红线。国家医疗保险管理局报告的大多数病例都是意外病例。比如，2023年初，广东深圳市的李某在网上看到有人在谈论“医保兑现”，就萌生了我们的想法挪用别人的医保账户卖药品赚钱。随后，他在网上寻找愿意提供深圳医保账户信息的网友，以便为他们提供“医保套现”服务。 2023年2月至2024年7月，李某利用从网友处获得的医保信息，频繁前往深圳多家医院、药店就医，并以假名购买药品，然后以低于市场价的价格出售给药店老板王某，从而追回现金，并将一定比例的款项退还给提供账户信息的网友。据统计，李某多次冒名购买药品并出售，共挪用医保基金9.3万余元。湖北省孝感市云梦县邱某、柯某利用门诊慢病医保待遇造假擅自为器官移植开抗排斥药物并出售，造成医保基金损失惨重。其中，邱某案涉案金额超过18万元，柯某案涉案金额近8万元，两案涉案金额合计超过4万元。组织或参与销售“反流药”、开具虚假票据骗保等个人对抗医保基金的行为也属于故意行为，应严厉打击。在举报的案件中，也不乏人们出于牟利心理而违法的案件。例如，吉林省白城镇莱县高某于2022年7月2日因交通事故住院治疗，医疗费用由事故责任方支付，不符合保险单报销条件。然而GAO隐瞒了第三部分的真相并到镇赉县医保中心申请退费，非法套取医保基金27000余元。来自天津的张先生使用朋友的保险卡进行门诊检查、住院和手术。由于张某与朋友年龄、外貌相似，就诊医疗机构医护人员没有发现，遂销毁医保基金支付医疗费11000元。值得注意的是，不少医保基金违法案件参与者以为自己只获得了一点点好处，但一旦形成链条或者数额达到较大数额，就可以被移送司法机关，在信用、保险权益等方面面临长期处罚。数量大、范围大时，管理难度加大。你是bigdelo的数据成为筛选的助手。 “医生，开药吧给我贴点膏药吧。” “怎么了？” “我妈妈膝盖不好，居民医保覆盖率很低。请写下诊断，以我的名义开药。”虽然开药不按规定，但由于前来开药的参保人是熟人，社区医生轻而易举地写下了诊断，并开了3盒关节镇痛药膏。类似事件在各地社区卫生服务中心等各大医疗机构时有发生。医保基金管理复杂、耗时。参保基数大 人员多、就医情况分散、跨省就医、线上线下一体化、民办机构一体化，监管范围难以覆盖全区；社交网络和“熟人社会”现象广泛存在于几个领域：亲戚和朋友。朋友间互相帮助、介绍等熟人情况往往被认为是“有利交往”，容易出现冒用、缴费或出借医疗系统禁止的医保卡等现象。同时，专业保险诈骗团伙分工专业、手段多样，对传统的人工核实、线索举报带来挑战。不仅如此，跨部门数据共享有限、基层监管不力等因素也限制了医保基金的管理力度。在中部省份一个人口超过300万的城市，每个监管者负责监管460多家医药机构。其难度是显而易见的。面对紧张的监管形势，有人认为，个别违法违规涉案金额很小，因此更好集中精力办理大案要案。中国政法大学教授张庆认为，这种观点存在一定局限性。虽然主要案件涉案金额较大，对医保基金有明显的直接影响，但实施保险诈骗的人数不可低估，累计损失不可低估。它们还会造成暴露的不利影响，破坏医疗保险制度的公平性和可持续性。 “国家医保局公布的18起人身保险诈骗典型案例表明，人身保险诈骗地域分布广泛，诈骗手段多种多样，包括冒名就医、兜售医保药品、开具虚假账单、重复报销等，这种行为侵蚀了医保资金基础，严重损害了医保资金的正常使用。”张庆表示，如果因案件金额小而放松监管，就会变相助长更多投机行为，并可能导致违法行为累积。小保险诈骗大基金。为解决医保基金管理问题，国家医保局近年来加强数据化管理，依托全国统一医保平台，建立了医保基金管理平台。 多场景数据管理模型。许多违法违规行为都是通过大数据排查发现的。借助大数据，医保资金管理能力显着提升。目前，医保部门综合运用现场检查、数据排查、飞行检查等方式，强化和完善智能数据、人工智能、区块链等技术建立健全监督机制，实现全要素监督，强化执行衔接、纪律衔接等处罚手段，有效惩治违法行为，震慑违法行为。医保基金保障超过13亿参保人健康，共同维护是我们的责任。许诺小恩小惠的人成为机构骗取医保基金的帮凶，或者将自己的医保待遇“惠”给他人……之所以有不少个人违规使用医保基金，是因为部分参保人还没有树立医保基金省钱亿万人共享的“大医保”理念。他们误认为“医保基金是国家钱”，认为既然是公款，就不应该乱用。众所周知，医保基金利润影响超过13亿参保人的健康，拯救普通百姓的生命。只有维护好医疗保险基金池，医疗保险才能发挥其对抗健康风险的作用。保护医保基金不是医保监管部门的一个人表演，而是全社会的共同责任。打击医保基金诈骗和煎熬不仅需要严厉打击，更需要社会各界的共同参与。国家医保局基金管理司相关负责人表示，每个参保人都要从保护公共资源出发，共同制定联防联控体系，让医疗保险这个民心工程经得起制度和实践的考验。早在2018年11月，国家医保局、财政部就联合发布了《代表奖励暂行办法》。为进一步适应资金管理新形势，两部门将于2022年对原有奖励办法进行清理，制定《举报违规挪用医疗保障资金奖励办法》。该办法实施后，部分地区大幅提高了最低奖励标准，激发了群众参与积极性，发现了不少重点重大案件线索。 2024年11月，国家医保局召开医保基金社会监督暨举报人奖励大会，对维护医保基金安全作出贡献的举报人给予奖金。 2024年，全国共发放举报奖励754份，奖励总金额186.6万元。此外，该制度还对个人违法违规行为进行规范和处罚。 《条例》《医疗保障基金使用管理和监督管理办法》规定，参保人员将医疗保障凭证提供给他人滥用；重复享受医疗保障待遇；利用领取医疗保障待遇的机会出售药品、收取现金或者实物回报或者获取其他非法利益，参保人员有上述行为的，暂停网上结算医疗费用3个月至12个月； 保险欺诈的，还必须赔偿至少2倍但不超过5倍的被骗金额。值得注意的是，近日完成征求意见的《医疗保障基金使用管理条例实施细则（草案）》，除了详细规定了违法违规行为的定义和法律责任外，还规定“任何首次违法、投诉较轻的，及时处理，不受行政处罚。”对此，张庆解释道：“制定该法的目的一方面是为了打破违法行为，另一方面也希望通过教育警示，增强守法观念。实施细节与行政处罚法相衔接，从轻重结合、处罚与教育相结合的原则出发。”张庆认为，未来医保资金的管理和管理，管理的关键是通过制定和完善医疗保障法及相关法律法规，制定精准的管理制度，从根本上把成本变成有利于潜在的保险欺诈行为，这样他们就不想因为利益而作弊。 超过损失。另一方面，行为激励应该考虑行为的智慧，应该考虑行为的智慧。 HUI与医疗保险管理相结合，从传统的严厉处罚思维转向更加精细化的指导，帮助参保人避免非理性行为，从源头上消除保险欺诈的动机。 《每日人物》（2025年10月22日第13页） 【责任编辑：吴江】